様式第4号(第8条関係)
公印印影印刷承認願

年　　月　　日　　
　　総務課長　　　　　殿
課(室・所)長　　　　　　　　印　
公印の名称	　	
公印印影印刷を必要とする理由	　	
印刷物の種類，枚数及び様式(別添)	　	
印刷物保管責任者(職，氏名)	　	
印刷物発注予定先	　	
文書施行予定年月日	　	
その他(印影印刷の色等)