様式第3号(第6条関係)
公印事故届

年　　　月　　　日　　

　　　富谷市長　　　　　殿

公印管理者　　　　　　　印　
公印の名称	　	
公印の管理者職氏名	　	
事故発生年月日	　	
事故の内容	　	
事故発生後の処理	　　	
その他