≪医師用≫

様式第２号（第４条関係）
酸素濃縮器使用指示書

使用者	住所	富谷市	
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	

指　示　内　容	
使用流量	安静時　　　　　㍑/分	労作時　　　　　㍑/分	就寝時　　　　　㍑/分	
使用時間	時間/日	時間/日	時間/日	
注意事項		
酸素濃縮
器の種類	□吸着型　　　□膜型　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	

使用開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	

上記のとおり在宅において、酸素濃縮器を使用することを指示します。

　　　　　　年　　　月　　　日

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号