≪業者用≫

様式第３号（第４条関係）
酸素濃縮器使用証明書

使用者	住　所	富谷市	
	氏　名		
	生年月日	年　　　月　　　日	

使用流量	安静時　　　　　㍑/分	労作時　　　　　㍑/分	就寝時　　　　　㍑/分	
使用時間	時間/日	時間/日	時間/日	
注意事項		

酸素濃縮器の種類	□吸着型　　　□膜型　　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
メーカー名		
機種・型式		
濃縮器W数	　　　　　　　　　　　　　　　W	

使用開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	

上記、記載事項のとおり使用していることを証明します。

　　　　　年　　月　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者名