様式第４号（第５条関係）

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金支給決定通知書

　第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　様

富谷市長　
　
　　年　　月　　日付けで申請のあった在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金について，下記のとおり決定したので通知します。

記
対象者	住所	富谷市	
	ふりがな	　	生年月日	　　年　 月 　日	
	氏名	　			
	障害者手帳	県第　　　号　　　種　　級	
	障害名		
酸素濃縮器	メーカー名		
	機種・形式		
	ワット数	W／H	1日あたりの吸入時間	時間／日	
支給開始月	年　　月分から	支給月額	円	
※上記決定事項に変更が生じた場合は、速やかに届け出をしてください。