様式第８号(第９条関係)

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金受給資格喪失通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

様

富谷市長　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで決定した在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金の支給については，下記のとおり受給資格が喪失したので通知します。

記

1　資格喪失年月日　　　　　　　　年　　月　　日

2　資格喪失理由