様式第１号（第４条関係）

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金支給申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

富谷市長　あて

申 請 者
住　　所　富谷市　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　　　　　）
　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－　　　　　　

富谷市在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成事業実施要綱に基づき助成を受けたいので申請します。
記
ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
対象者氏名				
身体障害者手帳	県第　　　号(　　　年　　月　　日交付)　　種　　級	
	障害名	　	
助成金振込先

	金融機関名	銀　　行
農　　協　　　　　　　　本店・支店
信用金庫	
	口座番号	普通・当座	フリガナ		
									口座名義人		
添付書類
□身体障害者手帳の写し
□預金通帳の写し