様式第７号（第８条関係）

在宅酸素療法者酸素濃縮器利用助成金支給申請事項変更届

　　年　　月　　日

富谷市長　　あて

申請者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　　－　　　　　
対象者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
            　　　　　　　　　　　申請者との関係　　　　　　　　　　　　　 

　下記のとおり申請事項に変更がありましたので届出いたします。
記
住　　　　所		
氏　　　　名		
助成金振込先	金融機関名	　　　　　　　銀行
　　　　　　　農協　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　金庫	
	口座番号	普通・当座	フリガナ		
									口座名義人		
酸素濃縮器を
使用しなくなった日	　　　年　　　　月　　　　日	
施設入所
医療機関入院	（施設名・病院名）		年　　月　　　日	
障害程度変更	種　　　　級	
その他	
死亡・転出・その他

(上記事由発生年月日)　　　　　　　 年　　月　　　日