様式第1号(第5条関係)
預かり保育実施願
(通年預かり保育用)
氏名	生年月日	年　　月　　日生	男　　女	
	組名	　	
実施希望月日	年　　月　　日(　)　　　　	
実施希望日
(1・2・3ごと該当するものに○をすること。)
	1　通常幼稚園が行われる日　月曜日から金曜日まで(8：00～9：00)
2　通常幼稚園が行われる日　月曜日から金曜日まで(13：30～19：00)
3　長期休業日(8：00～19：00)
　(1)　休業日全て希望する。
　(2)　(春季・夏季・冬季)休業日のみ希望する。	
預かり保育希望時間帯
(希望する時間に○をすること。)

	月曜日～金曜日
1　8：00～9：00
2　13：30～(15時　16時　17時　17時30分　18時
18時30分　19時)
	
 保護者の勤務先等	氏名(父)	勤務先名
　TEL	勤務先の所在地
	
		勤務時間	平日	午前　　時　　分　～　午後　　時　　分	
	氏名(母)	勤務先名
　TEL	勤務先の所在地
	
		勤務時間	平日	午前　　時　　分　～　午後　　時　　分	
家族構成
(迎えに来る人を○で囲む。)	氏名	年齢	続柄	氏名	年齢	続柄	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

　富谷市立　　　　　園長　宛て

　　上記のとおり幼稚園の預かり保育の実施を希望します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　―　　(携帯)　　　　

預かり保育実施願
(一時預かり保育)
氏名	生年月日	年　　月　　日生	男　　女	
	組　　名	　	
一時預かり希望月日	　　　年　　　月　　　日(　　)
　　　午前・午後　　時　　分　～　午前・午後　　時　　分　まで	
一時預かり希望の事由
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
保護者の勤務先等	氏名(父)	勤務先名
　TEL	勤務先の所在地
	
		勤務時間	平日	午前　　時　　分～午後　　時　　分	
	氏名(母)	勤務先名(　　　　　　)
　TEL	勤務先の所在地
	
		勤務時間	平日	午前　　時　　分～午後　　時　　分	
家族構成
　(迎えに来る人を○で
囲む。)	氏名	年齢	続柄	氏名	年齢	続柄	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	

　富谷市立　　　　　　園長　宛て

　　上記のとおり幼稚園の一時預かり保育の実施を希望します。

　　　　　年　　　月　　　日

保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　―　　(携帯)